違規使用醫?；?！南京通報典型案例

為持續鞏固基金監管高壓態勢，嚴厲打擊欺詐騙保行為，南京市醫保局現通報部分定點醫療機構和參保人員違規使用醫?；鸬湫桶咐?/p>

【資料圖】

案例1：南京市秦淮區尚書社區衛生服務站違規使用醫?；?/p>

2023年1月至4月期間，南京市秦淮區尚書社區衛生服務站存在通過違反診療規范超量開藥、串換藥品等行為造成醫?；饟p失959234.09元。

醫保部門依據《行政處罰法》第五十七條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、《南京市定點醫療機構醫保醫師記分管理辦法》等規定，責令該站退回涉案醫?；饟p失959234.09元；處造成醫?；饟p失金額1倍罰款；暫停該社區衛生服務站全科、中醫科涉及醫療保障基金使用的醫藥服務6個月；對當事醫生鐘某、徐某進行記10分處理，暫停其醫保服務資格1個月；對當事醫生王某進行記3分處理。

案例2：參保人管某某違規將個人醫療保障憑證交給他人使用

2023年1月至3月期間，參保人管某某將本人的醫療保障憑證及醫?？?以下簡稱醫療保障憑證）交由他人冒名使用，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條規定，造成醫保統籌基金損失12216.89元。

醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，責令管某某退回醫療保障基金12216.89元，并根據配合情況暫停其醫療費用聯網結算3個月。

案例3：參保人陶某某違規將個人醫療保障憑證交給他人使用

2023年1月至3月期間，參保人陶某某將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條規定，造成醫保統籌基金損失11285.26元。

醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，責令陶某某退回醫療保障基金11285.26元，并根據配合情況暫停其醫療費用聯網結算3個月。

案例4：參保人龔某某違規將個人醫療保障憑證交給他人使用

2023年1月至3月期間，參保人龔某某將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條規定，造成醫保統籌基金損失12066.44元。

醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，責令龔某某退回醫療保障基金12066.44元，并根據配合情況暫停其醫療費用聯網結算3個月。

案例5：參保人周某某違規將個人醫療保障憑證交給他人使用

2023年1月至3月期間，參保人周某某將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條規定，造成醫保統籌基金損失10239.24元。

醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，責令周某某退回醫療保障基金10239.24元，并根據配合情況暫停其醫療費用聯網結算3個月。

案例6：參保人張某某違規將個人醫療保障憑證交給他人使用

2023年1月至3月期間，參保人張某某將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條規定，造成醫保統籌基金損失12863.78元。

醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，責令張某某退回醫療保障基金12863.78元，并根據配合情況暫停其醫療費用聯網結算3個月。

案例7：參保人唐某違規將個人醫療保障憑證交給他人使用

2023年1月至3月期間，參保人唐某將本人醫療保障憑證交由他人冒名使用，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條規定，涉及醫保統籌基金11695.9元。

醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，責令唐某退回醫療保障基金11695.9元，并根據配合情況暫停其醫療費用聯網結算6個月。

案例8：參保人顧某違規將個人醫療保障憑證交給他人使用

2023年2月，參保人顧某將本人醫療保障憑證交由他人冒名使用，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條規定，涉及醫保統籌基金12258.76元。

醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，責令顧某退回醫療保障基金12258.76元，并根據配合情況暫停其醫療費用聯網結算6個月。

案例9：參保人劉某違規將個人醫療保障憑證交給他人使用

2023年1月至3月期間，參保人劉某將本人醫療保障憑證交由他人冒名使用，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條規定，涉及醫保統籌基金6580.34元。

醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，責令劉某退回醫療保障基金6580.34元，并根據配合情況暫停其醫療費用聯網結算5個月。

對上述參保人員違規就醫涉及的醫療機構進行批評教育，要求嚴格落實實名制就醫政策，嚴格核查人卡一致。

南京市醫保局提醒廣大參保人員：

將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，屬于違法違規行為，一經查實，除退回造成損失的醫?；鹜猓€將面臨2-5倍的行政罰款以及暫停聯網結算3-12月的處罰，暫停期間發生的醫藥費用不予報銷。涉及騙取醫?；疬_到一定標準的，將移送司法機關處理。

請妥善保管好自己的醫療保障憑證，不出租、不出借，自覺抵制冒名就醫、使用虛假票據報銷、超量開藥并轉賣藥品、重復享受醫保待遇、偽造證明材料騙取醫?；鸬冗`法違規行為。

如您發現騙保行為，請及時向南京醫保部門舉報（025-12393），醫保部門查實后將按規定予以獎勵。讓我們攜手增強法律意識和風險防范意識，共同守護人民群眾的“救命錢”“保命錢”。

轉自南京醫保

來源：江蘇新聞

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