過度醫(yī)療不只是醫(yī)生帶來的，也可能是病人自己帶來的

王興是一位不一般的醫(yī)生。

他有一顆醫(yī)者仁心，為此不惜在某種程度上違反“規(guī)定”。去年上海疫情封控期間，有病人沖破重重阻礙來找他，他了解到了很多病人有用藥需求，但不清楚醫(yī)院里到底有沒有自己需要的藥。而他的同事則對著滿柜子的藥發(fā)愁，不知該如何幫助病人拿到藥。

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王興想幫助更多的人，于是建了一個工作微信，請為自己出書和制作課程的編輯們發(fā)布出去。一下子就有三四千人來添加他的工作微信，他認真看留言，盡可能一條條回復(fù)。

事后講起來，王興很淡然，覺得自己不過是回答了某種藥醫(yī)院里有沒有、是不是值得跑一趟之類的問題，“談不上什么英雄主義”，但他的“舉手之勞”確實推動了體制的變化，不少醫(yī)院之后也建立起了類似的溝通機制，切實幫助到了求藥心切的病人。

他還是一個“斜杠青年”。在胸外科主治醫(yī)師的本職工作以外，他寫科普書、寫小說、錄制音頻公開課、做科普、參加沙龍活動。在新書《醫(yī)生，你在想什么》中，他以一種異常坦率的態(tài)度與公眾分享醫(yī)療行業(yè)的運作方式、疾病治療的種種不確定性，以及現(xiàn)行醫(yī)療體制中可能存在的問題，比如許多醫(yī)生諱言的過度醫(yī)療。

他相信，幫助普通人理解醫(yī)學(xué)，了解醫(yī)療運行架構(gòu)和運作模式之后，能夠讓人們有基本的判斷力：一是對醫(yī)生的好壞有更強的甄別能力，二是能更理性地看待醫(yī)療行為，不會主動跳入過度醫(yī)療的陷阱。而這反過來也會改變和約束醫(yī)生的行為，敦促他們提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

上海書展期間，王興再次接受界面文化采訪。在談到目前正在展開的醫(yī)療反腐行動時，他表示，年輕的醫(yī)療工作者其實大多希望早日開始反腐過程，因為這有助于重建醫(yī)療體系。

在現(xiàn)行醫(yī)療體系下，醫(yī)生有很強的經(jīng)濟動力盡可能滿足患者的需求，這就有可能導(dǎo)致過度醫(yī)療和醫(yī)療資源浪費的情況出現(xiàn)。“過度醫(yī)療在很多國家都存在，但只要薪資體系稍微改變一點，醫(yī)生的行為就會發(fā)生改變。”

上海市第一人民醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師王興（受訪者供圖）

在采訪中，王興談到了醫(yī)學(xué)的局限、養(yǎng)生與健康焦慮，他觀察到的公眾對醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康的認知變化，以及他對醫(yī)療行業(yè)未來的看法。

王興認為，雖然醫(yī)生和患者之間的信息差可能永遠都無法消除——事實上他反對醫(yī)療過程的完全透明化——我們在醫(yī)生面前可能一直是“弱勢”的，但我們依然能夠通過了解醫(yī)學(xué)常識和醫(yī)療系統(tǒng)的運作邏輯，成為更有智慧的病人或病人家屬，與醫(yī)生進行更良性的互動。

一、疫情讓我們意識到，人類真正能治療的疾病并不多

界面文化：新冠疫情三年，醫(yī)學(xué)的重要性無以復(fù)加，一些公共衛(wèi)生概念開始進入人們的常識。在你的觀察中，過去三年公眾對醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康的認知出現(xiàn)了怎樣的變化？

王興：第一，包括我家人在內(nèi)的很多人開始意識到，有些時候扛著就是治愈的過程，人類真正能治療的疾病并不多，藥的作用是為了讓我們扛過一些并發(fā)癥，然后就依靠人體的自愈能力。比如新冠肺炎的所謂治療其實不是治病毒，而是幫助你扛過去。公眾慢慢理解了治療的價值和他們以前想的不一樣。

第二，以前很多人覺得有病去醫(yī)院，醫(yī)生必須得會治才行，或者我們在地方上看不好的病，去北上廣的大醫(yī)院就肯定有辦法。根據(jù)我對我工作的醫(yī)院和臨近幾家醫(yī)院的觀察，今年病人的總量變少了。

一個可能是，疫情管控期間很多病人被留在了當?shù)兀涣硪粋€可能是，近年來醫(yī)學(xué)上沒有什么突破性的新技術(shù)，大城市的醫(yī)院不一定就比小城市的醫(yī)院有更先進的治療手段。

這造成了一個好的結(jié)果，就是醫(yī)療下沉和醫(yī)療資源均質(zhì)化。那對大城市的醫(yī)院而言，更強的業(yè)務(wù)壓力驅(qū)使醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，做科普宣傳，做品牌建設(shè)，這對本地病人也是好事。

第三，很多人開始理解醫(yī)療的公共屬性。就像疫情期間我們排隊看發(fā)燒一樣，醫(yī)療資源就那些，你有了，我可能就沒有了。現(xiàn)在有一些知識素養(yǎng)比較高的人會自發(fā)地理解，很多病可能首先需要自己觀察，情況實在不好再去醫(yī)院，很多病也無需急到必須立刻去急診，是門診可以看的。

很多人會理解，急診醫(yī)生往往是資歷較低的醫(yī)生，門診醫(yī)生至少在主治醫(yī)師級別以上，所以去急診看病是本末倒置的，只要你的病沒有急到需要立即處理的地步，還不如第二天去看門診。

這些都是我觀察到的潛移默化的改變。不止病人在變，醫(yī)生也在變得相對更友好，特別是在一些大醫(yī)院。

界面文化：在社交媒體極易成為假新聞溫床的時代，醫(yī)療工作者要如何向公眾傳達準確的信息？你同意這是一個“專家已死”的時代嗎？

王興：如果你能把自己的專業(yè)做好，恪守本分地傳達本專業(yè)的信息，普通人是能夠分清楚專家和打引號的專家的。在互聯(lián)網(wǎng)輿論場上，針對所有人的發(fā)言一定是錯的，針對個體的具體問題的回答才能有可能是對的。

二、養(yǎng)生建立在焦慮的基礎(chǔ)之上

界面文化：《病人家屬，請來一下》提到癌癥很多時候是一種“壞運氣”，這本新作《醫(yī)生，你在想什么》又談到，相當一大部分疾病是自限性疾病。你不會擔心這會導(dǎo)致公眾失去對醫(yī)學(xué)的信心么？

王興：確實有少部分人認為這話不應(yīng)該由醫(yī)生來說，但這就是醫(yī)生群體中的常識，醫(yī)學(xué)的發(fā)展既有醫(yī)生醫(yī)術(shù)的成長，也有醫(yī)學(xué)的局限性。

醫(yī)學(xué)上目前能治好的病只有幾種，比如闌尾炎、膽囊炎；高血壓、糖尿病屬于“能控制的病”；癌癥如果在早期，能通過治療手段讓它不復(fù)發(fā)，如果到了中晚期就有復(fù)發(fā)概率，那我們只能在概率區(qū)間內(nèi)做出判斷，但不能確保病人一定會怎樣。這就是醫(yī)學(xué)的局限性。

認清這一點，你還能投入醫(yī)療工作，我覺得才是一個醫(yī)生基本的成長和素養(yǎng)。如果你都當了十年醫(yī)生了，還覺得自己能治好所有的病，那你肯定沒有在一線工作過。

我們對新的醫(yī)療進展其實也抱著非常謹慎的態(tài)度。如果真有“神藥”的話，五年前甚至十年前的醫(yī)學(xué)會議就開始報道了。現(xiàn)在討論度很高的免疫治療，在十多年以前我去開會的時候就了解到它的有效性是有限的。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域很少會在短時間內(nèi)出現(xiàn)突破性進展。對于普通人來說，當你看到一些醫(yī)學(xué)新知的時候，特別是在家人生病很焦慮的時候，肯定會有那種“死馬當作活馬醫(yī)”的心態(tài)，那我希望通過這本書潑點冷水，告訴讀者沒有那么多救命稻草。

病人有時候不相信醫(yī)生說的話，覺得醫(yī)生給的建議太冷漠太沒用了，比如“先觀察，萬一復(fù)發(fā)了再說”。這些話看上去沒什么人情味，但可能就是實話。舉個例子，有一種癌叫作小細胞肺癌，這是一種惡性程度很高的肺癌，以前很多專家出于好心會告訴病人家屬說，還好是小細胞肺癌，因為對化療很敏感。

但他沒有說的后半句是，即使很敏感，病人的生存時間一般也不會超過兩年。所以醫(yī)生是選擇了一種對于病人更好的敘事和情緒價值，但它形成的預(yù)期以及根據(jù)這種預(yù)期做出的生活安排，我覺得對病人和病人家屬來說不見得是最好的。就我個人而言，我覺得給予病人虛假的妄念是一件很痛苦的事，我不愿意這么做。

《醫(yī)生，你在想什么》 王興 著 上海譯文出版社 2023-6

界面文化：你在書中討論了養(yǎng)生，這是一個很有趣的話題。2022年《麥肯錫健康消費圖鑒》調(diào)查顯示，超過60%的中國消費者在日常生活中視健康為頭等大事，遠超發(fā)達國家。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，新冠疫情讓中國消費者更加重視健康，有28%的中國消費者在疫情爆發(fā)后認為健康更重要了。

身體似乎成為人們在一個充滿了不確定性的時代唯一能把握的東西。你怎么看健康焦慮的問題，比如疫情后人們對肺結(jié)節(jié)的關(guān)注？

王興：在養(yǎng)生這個問題上，這本書最希望提供的一個觀點是，不要認為自己的身體健康都是養(yǎng)生的結(jié)果。養(yǎng)生實踐如果方式錯誤，就不能獲得好的結(jié)果。比如健身的養(yǎng)生作用就取決于你做了什么，適度的無氧運動能促進心率，但過度擼鐵也會帶來很多負面問題，比如關(guān)節(jié)肌肉損傷，嚴重的出現(xiàn)橫紋肌溶解等。

還有很多人覺得養(yǎng)生就是吃點這個吃點那個，但其實你要理解它們的作用都很有限。現(xiàn)在在健康飲食上出現(xiàn)了很多流派，包括素食、地中海飲食、輕斷食等等，我覺得都可以嘗試，只要它能夠重建你的正常心理秩序，就是好的。

當人有點事情可做的時候才會覺得有安全感。我們很多病人也是這樣，讓他們?nèi)ジ牲c什么事，反而不害怕了，你要是告訴他們什么都沒用，什么都不用注意，反而會讓病人很焦慮。我提不出特別多的養(yǎng)生建議，只能說在書中舉一些例子，讓大家不要“假裝養(yǎng)生”。

養(yǎng)生其實是建立在焦慮的基礎(chǔ)之上的。我在書中寫過一句話，科學(xué)進步雖然很快，但人類進化的速度很慢，我們沒有進化出一個成熟的心智來面對科學(xué)進步。

檢測手段不斷增加，會帶來焦慮的無限增加，這是沒法解決的，只能通過人為剎車去改變。比如美國正在立法不要大規(guī)模篩查CT，國內(nèi)慢慢也有這種趨勢。以前的大規(guī)模CT篩查可以被理解為一種獲客手段，通過20~40塊成本的胸片，就可以篩查出一些肺癌患者，獲得8萬~10萬不等的醫(yī)療收入，這個投入可能就是有價值的。

關(guān)于肺結(jié)節(jié)，它其實是有處置哲學(xué)的，不只是單純的科學(xué)問題。這個哲學(xué)就是你覺得需要切除，我覺得不需要切除，但我們兩個人都有可能因為利益問題去切。甲狀腺結(jié)節(jié)也是被詬病較多的一種過度醫(yī)療場景。未來的醫(yī)療反腐一定會帶來過度醫(yī)療行為上的改變。

理解這個邏輯之后，你可能就會明白這些疾病的“高發(fā)”不全是我們經(jīng)常詬病的生活方式不好、環(huán)境污染，而是其他因素導(dǎo)致的：一是平均壽命提高了，二是檢查手段變多了，這個甚至可能是最主要的原因。

那你就可能會逐漸與自己的“不正常”和解，因為人的“不正常”就是一種“正常”的表現(xiàn)。“亞健康”之類的說法都是我們發(fā)明的詞匯。了解醫(yī)療的邏輯，包括它的業(yè)務(wù)邏輯，你才會意識到健康焦慮是一個時代問題，而不是你自己的問題。

三、沒有一個國家的醫(yī)療制度是絕對完美的

界面文化：和前作相比，《醫(yī)生，你在想什么》揭露了更多醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部運作方式，比如醫(yī)生到底是怎么看病的，醫(yī)院里的科室是怎么劃分的。這些知識其實從未在公共領(lǐng)域被嚴肅討論過，我們可以說這是公共教育的缺失么？

王興：其實國內(nèi)本來就不存在均質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。我覺得最好的醫(yī)療像《精靈寶可夢》中的醫(yī)療站一樣，訓(xùn)練師帶著他們的寶可夢去任何一個醫(yī)療站，寶可夢回來時都是滿血狀態(tài)。但在國內(nèi)的醫(yī)院，邏輯完全不一樣。

科室的劃分、治療手段的歸屬不完全依據(jù)科學(xué)，它還是一個很復(fù)雜的人情社會、行政和文化問題，有很強的人為因素。比如化療應(yīng)該歸內(nèi)科還是歸外科，有的醫(yī)院要求外科醫(yī)生不能進行任何化療，做完手術(shù)后必須將病人轉(zhuǎn)到內(nèi)科做化療，但病人已經(jīng)對給自己做手術(shù)的醫(yī)生形成了信任，讓病人換醫(yī)生需要很高的信任成本。

一個人生病不知道該選擇哪個科室掛號不是他的錯，因為每家醫(yī)院就是不一樣的。那么醫(yī)院之間是否在科室劃分上更加一致？醫(yī)院是否應(yīng)該提供更好的就診體驗，幫助病人匹配到更合適的科室？或者醫(yī)院是否可以提升轉(zhuǎn)診機制，不要讓病人掛錯號了又被大夫罵一頓，然后不開心地換科室卻又掛不上號。這個問題不是病人的錯誤，是醫(yī)療系統(tǒng)需要解決的問題。

界面文化：圖書市場近些年引進了不少醫(yī)療方面的社科和紀實作品，你在《醫(yī)生，你在想什么》中也引用了不少。你怎么看這些由外國作者書寫的醫(yī)療相關(guān)作品對中國讀者的價值的呢？

王興：我覺得海外的醫(yī)療相關(guān)作品最大的價值是幫助我們理解醫(yī)療的現(xiàn)狀和發(fā)展方向，跳出當下的某些信息繭房，讓我們意識到很多當下的問題是有歷史背景的。我最近很喜歡的一本書是《美國醫(yī)療的社會變遷》，這本書從歷史的角度幫助讀者理解美國醫(yī)療兩百多年來的發(fā)展。

通過這些西方讀物，我們能體會到沒有一個國家的醫(yī)療制度是絕對完美的，都有其局限性。比如美國的醫(yī)療是“省錢的醫(yī)療”，醫(yī)生的作用是讓公立醫(yī)院的病人盡可能減少花費；日本的醫(yī)療與我國比較類似，是“花錢的醫(yī)療”，病人有更高的需求都盡可能滿足。

《美國醫(yī)療的社會變遷》 [美]保羅·斯塔爾 著 史文軒 許朗寧 閔云佩 譯 史文軒 校 藝文志eons | 上海文藝出版社 2023-8

理解了這個，你才能理解中國醫(yī)療的現(xiàn)狀和未來發(fā)展的方向，也會理解很多醫(yī)生的行為背后的機制和他們的動機。比如醫(yī)生給我開了很多藥，你懷疑醫(yī)生是不是有什么利益關(guān)系，可以找其他醫(yī)生問問，如果別人覺得這個藥沒什么幫助，那就不開了；如果是一個純報銷的醫(yī)療項目，醫(yī)生建議你不要做，你也可以去了解一下到底是自己真的不用治療還是醫(yī)生想給醫(yī)院省錢。理解醫(yī)生的動機，有助于你做出好的醫(yī)療決策。

界面文化：近年來引進的不少書讓我們對其他國家醫(yī)療系統(tǒng)的問題有了更深入的了解。各個國家的醫(yī)療系統(tǒng)情況不同，與其他國家相比，中國醫(yī)療系統(tǒng)的特殊國情是什么？

王興：我作為一個醫(yī)生來看，中國的醫(yī)療體系確實是對普通老百姓來說比較友好的，它把普通人的醫(yī)療需求放在了一個很重要的位置。

在我們國家的醫(yī)院，你能用最短的時間掛到頂級專家的號，而且他們一定能夠幫助你解決問題，只是時間緊張，不能給你提供所謂的情緒價值而已。當然，我們需要理解人情社會是客觀存在的，當你能夠給醫(yī)生創(chuàng)造更大價值的時候，你也有可能獲得更好的醫(yī)療資源或在醫(yī)療過程中得到一些便利，這是沒法避諱的事實。

四、醫(yī)療很多時候是黑盒子，但普通人能提高自己的判斷力

界面文化：《勾勒姆醫(yī)生》提出了一個值得深思的觀點：隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一個略顯諷刺的事實是，非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人或許是有史以來在醫(yī)生面前最“弱勢”的病人。

你一直提倡醫(yī)生需要尊重和照顧病人的感受和需求，你寫作的目的也是讓普通人具備與醫(yī)生更好溝通的能力，但不具備醫(yī)學(xué)背景的病人要如何擺脫這種“弱勢”？

王興：醫(yī)學(xué)是一個非常專業(yè)的學(xué)科，《勾勒姆醫(yī)生》最大的價值是祛魅，作者寫到了演員扮演的醫(yī)生比醫(yī)生還像醫(yī)生，諾獎得主也可能會因為知識而變得傲慢，產(chǎn)生一些偏執(zhí)可笑的觀點，比如認為維生素C可以抗癌。醫(yī)生自己的知識也是有局限的，哪怕我是腫瘤學(xué)博士，我可以回答肺癌的問題，但如果你問我胃癌的問題，我肯定要先去問問我的同學(xué)，了解最新的知識。這是專業(yè)化發(fā)展的必然現(xiàn)象。

《勾勒姆醫(yī)生：如何理解醫(yī)學(xué)》 [英]哈里·柯林斯 [英]特雷弗·平奇 著 雷瑞鵬 譯 世紀文景 | 上海人民出版社 2022-8

我認為如果你能夠在一位醫(yī)生面前安心做一個弱勢的病人，是一件挺幸福的事，說明你很信任TA。如果我是病人，我也會愿意碰到這樣的醫(yī)生。病人真正弱勢的情況是，遇到的醫(yī)生不值得我信任，對我也不好，而我沒有任何選擇，投訴也沒有辦法，因此產(chǎn)生很大的憤怒和不安全感。這個問題只能由醫(yī)生這邊來解決，而且我覺得也是在慢慢改善的。

你會發(fā)現(xiàn)，一個醫(yī)療組里不同的角色會有不同的動機。主診醫(yī)生往往對病人不會太差，但年輕醫(yī)生就未必，因為對病人好不能給TA帶來什么好處，TA要干的活可能還更多了。理解這一點后，你就知道有事找誰去問更可能解決問題。

你也能理解如何掌握醫(yī)生之間的關(guān)系，比如很多病人覺得小大夫不管我，我就去找領(lǐng)導(dǎo)告狀，但這可能也不解決問題，領(lǐng)導(dǎo)和小大夫才是同事，你只是他們的過客。但你可以用更巧妙的方式去表達訴求，這是我希望在這本書里告訴讀者的，你可以做一個雖然弱勢，但比較有智慧的病人或病人家屬。

界面文化：你在書中還談到了反對醫(yī)療過程的完全透明化。但與此同時，你在做的事——無論是寫醫(yī)療科普書還是開公開課——都是希望公眾至少能對醫(yī)療是什么有一定了解。這似乎是一個悖論。

王興：有些時候自由、透明、民主其實是反人性的。比如家屬如果觀看手術(shù)過程，會產(chǎn)生很多焦慮感，而這種焦慮感是沒有任何意義的。而醫(yī)生在知道自己的手術(shù)被人觀看后，TA一定會選擇外行人可能看不懂的保守行為。最后的結(jié)局就是醫(yī)生趨于保守，病人更加焦慮，無論何時這都不是一種更好的解決方案。

醫(yī)療在很多時候還是一個黑盒子，這個黑盒子很多時候是保護我們所有人的一種方式。醫(yī)生因此敢于去冒險，手術(shù)出血了沒有關(guān)系，我還要努力去救回病人，而不是因為出血了下次手術(shù)就變得更保守，那樣上一個病人的出血就變得毫無意義，上一個病人付出的代價也白費了，你也沒有變成一個更好的醫(yī)生。所以在醫(yī)學(xué)普及教育上面，我覺得適當?shù)墓_透明權(quán)的剝奪可能還是一個最優(yōu)解。

《病人家屬，請來一下》 王興 著 上海譯文出版社 2021年

幫助普通人理解醫(yī)學(xué)、醫(yī)療運行架構(gòu)和運作模式，能夠讓人們有基本的判斷力。一個是判斷醫(yī)生的能力，這應(yīng)該成為一種雙向的改變或改革，醫(yī)生知道病人會評判自己后也會優(yōu)化自己的行為，更努力取得病人的信任，而不是一味任性地行事。

信任建立起來后，很多事會變得更簡單，所以這也是對醫(yī)生行為的改變和約束。二是做出更理性的判斷。過度醫(yī)療不只是醫(yī)生帶來的，也可能是病人自己帶來的。比如結(jié)節(jié)，醫(yī)生不讓你切，你很焦慮，找了十個醫(yī)生，最后那個醫(yī)生終于給你切了，你覺得前面九個醫(yī)生都是誤診，但他們可能就是覺得還不至于，可以再觀察看看。這些都不違反我們剛剛說的，醫(yī)療在一定程度上是一個黑盒子。

當然，我們可以在了解醫(yī)療的基礎(chǔ)上選擇一個合適的醫(yī)生，選擇一家合適的醫(yī)院，期待一個更好的結(jié)果，也接受可能不好的結(jié)果。

界面文化：請再談?wù)勀銓θ斯ぶ悄苓M入臨床醫(yī)療領(lǐng)域非常樂觀的原因？

王興：十多年前我就比較喜歡探討這個問題。今天的醫(yī)生依然只能通過CT大概判斷一個肺結(jié)節(jié)是良性的還是惡性的，人工智能的判斷已經(jīng)非常準確了。但人工智能需要由醫(yī)生來承擔“背鍋”功能，因為世界是變化且難以預(yù)測的，人類的錯誤是我們可以理解和接受的，人工智能的錯誤則不然——我們對于機器和對于人的包容度其實是不一樣的。

在未來的某個階段，人工智能的生產(chǎn)力全面碾壓人的時候，它才有可能取代人類，比如當人工智能檢測肺結(jié)節(jié)可以比人做得好很多的時候，它自然就會取代這部分工作。

到了這時候，醫(yī)生可以被解放出來，成為決策者或流程管理者，而不是一個機械工作者。人只需要做好人能做好的事，就是把流程管理好，把決策做好。人工智能取代決策制定會是再下一個階段的事。在人工智能的加持下，醫(yī)生要發(fā)揮更大的作用就是溝通——人工智能負責客觀的工作，醫(yī)生就要負責偏主觀的工作。

在養(yǎng)老領(lǐng)域，人工智能在智能監(jiān)測等方面也將發(fā)揮很大的作用。人工智能照護帶來的情緒價值更大，還是子女照護帶來的情緒價值更大，這真的是一個問號，可能未來才會有答案。但不超過20年，中國就要全面進入老齡化社會了，我比較看好人工智能。

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